JAMA 如何选择7 结直肠癌筛查策略？

华盛顿大学医学院Inadomi教授在JAMAOncology对结直肠癌（CRC）总结和比较不同策略的优缺点。

CRC发病率高，但在无症状阶段可以及时发现和处理，从而降低死亡率。CRC因此，美国已经证实了筛选策略可以达到这一效果CRC圆桌会议倡导2018年CRC对美国80%的人进行筛查。

目前CRC筛选的方法有很多，不同方法的准确性、筛选间隔、危害、有效性和经济成本也有所不同。因此，有必要讨论哪种方法是比较好的。

美国预防服务工作组（USPSTF）刚刚在JAMA最新发布CRC2008年版本推荐的筛查方法只有三种：粪便潜血试验（FOBT）、与2008年版本相比，新版本建议的主要变化是不再指定特定的筛查方法，而是给出更多的选择，包括结肠镜检查和粪便潜血免疫生化试验（FIT）、基于愈创木脂FOBT（gFOBT）、乙状结肠镜、乙状结肠镜联合检查FIT、FIT-DNA检测以及CT7种结肠成像方法。

gFOBT大多数临床试验证实可以显著降低CRC死亡率，而FIT检测血红蛋白的敏感性和特异性比gFOBT更高，分别是79%和94%，但不同FIT敏感性和特异性分别为73%～92%和87%～95%。

过去，建议每五年筛查一次软乙状结肠镜，每三年筛查一次FOBT。许多临床试验证实了乙状结肠镜检查的有效性，但Holme乙状结肠镜只有联合才有报道FIT时间有效。2016版USPSTF建议将乙状结肠镜检查间隔延长至10年，FIT建议每年进行。目前，选择乙状结肠镜检查的美国人数逐渐减少。

结肠镜检查是美国最常见的筛查方法，间隔为10年。目前，结肠镜检查的随机临床试验正在进行中，病例比较和队列研究将为结肠镜检查的筛查效果提供证据。

USPSTF还推荐了FIT-DNA、CT结肠成像和血清学检查。研究表明FIT-DNA较FOBT敏感性增加，特异性降低，但对死亡率、生活质量和癌症的影响没有相关数据。FIT-DNA相比FIT或者结肠镜检查的成本很高，每三年一次FIT-DNA好像不划算。

CT此外，结肠成像也缺乏足够的研究CT成像可能导致放射性癌症，没有数据表明筛查间隔。FDA推荐单独血清学检查循环甲基化septin9作为CRC其敏感性和特异性分别是筛查方法48.2%和91.5%，均低于FIT，缺乏相关研究。

模拟网络癌症预防和监测（CISNET）的分析显示CRC常规筛查开始和结束的年龄分别为50岁到75岁，这一分析综合评估了癌症风险和年龄相关其他死亡风险。分析还指出76岁至85岁的人群是否筛查应根据个体健康状况和之前的筛查史进行个性化评估。之前未做过筛查的人群可能获益更大。

USPSTF临床医生面临选择的困境，因为没有推荐特定的筛查：过去最支持的数据gFOBT被FIT取而代之的是乙状结肠镜检查，但后两临床上并不常用；目前最常用的结肠镜，缺乏随机临床试验的验证；FIT-DNA应该不逊于FIT，但也缺乏测试数据支持；CT结肠成像和血清学检查的临床研究也很少。

USPSTF除了强调不同筛选方法的优缺点外，还强调了筛选的必要性。在过去的五年里，美国坚持这样做CRC筛选人群的比例始终保持在58%～65%，如何提高这个比例也是新版本建议关注的问题。这包括系统和患者的个人原因。一方面可以通过个人初级保健医生的建议来解决，方便患者了解不同筛查方法的优缺点；另一方面，应该是CRC将筛查纳入医疗保险体系，减轻患者的经济负担。

USPSTF医生需要根据实际情况综合评实际情况进行综合评估，所谓的最佳策略是以患者为中心的决策。

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