2015NCCN乳腺癌诊疗指南：IV期冠心病/复发性乳腺癌

依此和检查

依此评核除此以外病史和查体、CBC和肝功检查、颈部CT、肩胛骨读取、背部CT或MRI，如果可能还应当除此以外首次开刀的活检。除非依此不明确，一般不表示同意氟化时钠PET或PET/CT读取。使用PET/CT读取的证据有限（多数为回顾性研究）。与PET/CT读取比较，寻常肺脏活检能提供不够准确的依此反馈。

FDG PET/CT对寻常肺脏有益（2B类），力荐肩胛骨读取或氟化时钠PET/CT设法不曾确定肩胛骨移往情况（2B类），但如果FDG PET/CT已明确了肩胛骨移往，则不需要便展开肩胛骨读取。

已共存移往或首次开刀时应当展开活检，这有助于不曾确定其组织学、生可作体上面和治疗设计方案的同样。

应当每一次检查巨噬细胞因子情况，尤其是对于以年前不曾知、比如说或不曾过度隐含的出血。对于巨噬细胞因子停滞非典型或以年前非典型的出血，无论每一次样品或最近样品结果如何，外可顾虑甲椭圆形腺治疗。

对于极自愿性性疾病乳腺癌出血，表示同意展开遗传学方面的专业人士。

暂时性病粥的处置

对于大多数保乳治疗和年战略要地淋巴结活检后暂时性开刀的出血，值得一提的是的疗程工具是截肢术和I/II级腋窝淋巴结清扫。

对于开刀粥限于某个肺脏的出血，强调个体化时治疗的益处。

IV期或开刀/移往性乳腺癌的处置

手脚治疗月内出血生存期，提极高生活密度，但不能治愈。因此，应当助于有毒小于的治疗工具，甲椭圆形腺治疗的有毒小于巨噬细胞毒治疗。

1. 肩胛骨移往出血的支持治疗

已经有广为的针灸实验样本显示，双膦盐盐类止痛可作氯来膦盐酸或帕米膦盐酸二钠可使用保健移往性乳腺癌出血的肩胛骨相关事件（SREs）。

双膦盐盐类止痛可作和迪诺塞麦外与颌肩胛骨坏死（ONJ）有关。牙齿心理健康情况和医学疗程是目前为止的ONJ险恶状况。因此，注射双膦盐盐类止痛可作或狄诺塞麦年前，表示同意展开医学检查，并尽可能在止痛可作后曾避免医学疗程。其他险恶状况还除此以外治疗或皮质止痛可作，以及牙周癌症和牙脓肿。

（1）双膦盐盐类止痛可作

肩胛骨移往出血应当采行注射双磷盐盐类（如帕米膦盐酸二钠、氯来膦盐酸）合组钙剂和维生素D口服治疗，尤其是对于共存溶肩胛骨粥和/或负重的脊椎，或预期存活≥3个翌年，或肌酐水平低于3mg/dl的出血（1类）。

（2）迪诺塞麦（denosumab）

适合双膦盐盐类止痛可作治疗的出血也适合狄诺塞麦治疗（1类）。这项力荐是基于狄诺塞麦与氯来膦盐酸的随机对照实验结果。

2. IV期或开刀/移往性乳腺癌的甲椭圆形腺治疗

ER和/或PR非典型的开刀性或移往性出血适合甲椭圆形腺治疗。

绝经后妇女的甲椭圆形腺治疗除此以外极高血压类芳香化时胺类（阿拉曲名氯和来曲名氯）、甾体类芳香化时胺类（依西美坦）、血清ER调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下时有（氟维司群集）、孕甲椭圆形腺激素（醋盐酸甲地孕酮）、雄甲椭圆形腺激素（氟甲睾酮）和极高静脉注射雌甲椭圆形腺激素（炔雌醇）。

绝经年前妇女的甲椭圆形腺治疗除此以外依赖性ER调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、LH-RH抑制（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、睾丸截肢、孕甲椭圆形腺激素（醋盐酸甲地孕酮）、雄甲椭圆形腺激素（氟甲睾酮）和极高静脉注射雌甲椭圆形腺激素（炔雌醇）。对于大多数他莫昔芬治疗后的出血，睾丸抑制或截肢合组甲椭圆形腺治疗外适合。

甲椭圆形腺治疗的有毒较少。国家科委表示同意，无论其HER2情况，甲椭圆形腺激素巨噬细胞因子比如说出血（病粥仅限于肩胛骨或肌肉组织，或无内脏器官症椭圆形）外可顾虑甲椭圆形腺治疗。

对于不曾展开过外用雌甲椭圆形腺激素治疗或年始自展开过1年以上外用雌甲椭圆形腺激素治疗的绝经后妇女，可同样芳香化时胺类、依赖性ER调节剂或ER下时有。

一年内展开过外用雌甲椭圆形腺激素治疗的绝经年前妇女，助于的二线治疗是睾丸截肢或抑制。不曾展开外用雌甲椭圆形腺激素治疗的绝经年前妇女，初始治疗为依赖性ER调节剂或睾丸抑制/截肢加甲椭圆形腺治疗。

对于甲椭圆形腺激素巨噬细胞因子非典型和HER2非典型的绝经年前移往性乳腺癌出血，少数研究发现芳香化时胺类加用曲名妥虹嘌呤或莱切替尼对PFS有好处。

极高血压类芳香化时胺类治疗后曾出现癌症急转直下或开刀的出血，可以顾虑采行依西美坦加用依维莫司。

在病情急转直下时，许多对激感的乳腺癌出血采行贯续甲椭圆形腺治疗有敏感度。

3. IV期或开刀/移往性乳腺癌的巨噬细胞毒治疗

不曾限于肩胛骨或肌肉组织的甲椭圆形腺激素巨噬细胞因子比如说的出血、出现内脏器官移往症椭圆形的出血，或甲椭圆形腺激素巨噬细胞因子非典型的出血，对甲椭圆形腺治疗不敏感，应当展开治疗。

与单止痛治疗比较，合组治疗的反应当数万人不够极高，出现病情急转直下的时间不够延期；但有毒有所增加，对出血存活的冲击不显著，且需要降低单个止痛可作的静脉注射。

（1）单个巨噬细胞可作

根据、有毒、治疗设计方案等展开分类。国家科委助于的单个止痛可作除此以外：蒽环类止痛可作，多柔比星、表柔比星和Peg化时脂质体多柔比星；蓖麻亚胺类止痛可作，蓖麻醇、维兰他赛、白蛋白结合型蓖麻醇；外用代谢类止痛可作，奥斯培他鹿岛和吉西他鹿岛；非蓖麻亚胺巨噬细胞内外用病毒，eribulin和长春瑞鹿岛。

Eribulin是一种非蓖麻亚胺巨噬细胞内外用病毒，使用年始自大概采行过2种治疗止痛可作的移往性乳腺癌出血。年始自治疗应当除此以外一种蒽环类和一种蓖麻亚胺类止痛可作。3期针灸实验显示，eribulin月内一年期OS和延期急转直下时间。几个实验外得出结论了eribulin对移往性乳腺癌的。

其它单个止痛可作，国家科委列出了：环磷酰胺、奥斯钯、维兰他赛、白蛋白结合型蓖麻醇、顺钯、伊沙匹隆和表柔比星。

伊沙匹隆是埃博霉素B类似可作，也作为单个止痛可作使用治疗开刀或移往性乳腺癌。

（2）合组止痛可作

合组止痛可作中的，国家科委表示同意除此以外FAC/CAF、FEC、AC、EC、CMF、维兰他赛和奥斯培他鹿岛、吉西他鹿岛和蓖麻醇、吉西他鹿岛和奥斯钯、蓖麻醇和贝伐虹嘌呤。

一系列实验推定了贝伐虹嘌呤治疗移往性乳腺癌的作用。

与甲椭圆形腺治疗一样，治疗也采行贯续疗法。目年前的指南中的除此以外了治疗静脉注射和设计方案。3个贯续治疗无反应当是不能容忍治疗的指针。

移往性乳腺癌出血常出现暂时性问题；暂时性恶性肿瘤、疗程或暂时性治疗（鞘内注射甲氨蝶呤治疗软脑膜癌）可能对解决暂时性问题有设法。

4. IV期或开刀移往性乳腺癌的HER2抑制剂治疗

HER2非典型出血可能从HER2抑制剂治疗中的获益。国家科委表示同意同样ISH样品HER2非典型或IHC样品3+的出血展开HER2抑制剂治疗。

（1）HER2非典型的队内治疗设计方案

NCCN国家科委将HER2抑制剂治疗设计方案包含值得一提的是设计方案和其它设计方案。

值得一提的是队内设计方案：

NCCN国家科委表示同意，帕妥虹嘌呤加曲名妥虹嘌呤合组蓖麻亚胺类止痛可作作为HER2非典型移往性乳腺癌治疗的值得一提的是队内设计方案。帕妥虹嘌呤加曲名妥虹嘌呤合组维兰他赛是NCCN 1类力荐，合组蓖麻醇是NCCN 2类力荐。

其它队内设计方案：

曲名妥虹嘌呤合组治疗止痛可作或作为单止痛治疗HER2非典型移往性乳腺癌是其它可同样的队内设计方案。对于甲椭圆形腺激素巨噬细胞因子非典型、HER2非典型的出血，国家科委表示同意初始采行甲椭圆形腺治疗。

NCCN国家科委列出了曲名妥虹嘌呤可与以下止痛可作：蓖麻醇或便加奥斯钯、维兰他赛、长春瑞鹿岛、奥斯培他鹿岛，作为HER2非典型出血的其它队内治疗设计方案。

以曲名妥虹嘌呤蓝本的HER2非典型乳腺癌治疗设计方案：

NCCN国家科委表示同意，采行以曲名妥虹嘌呤蓝本的队内设计方案停滞产生HER2抑制作用，治疗HER2非典型移往性乳腺癌。该表示同意也适使用年始自采行过曲名妥虹嘌呤辅助治疗的HER2非典型移往性乳腺癌出血。多个实验已得出结论了以曲名妥虹嘌呤蓝本的治疗设计方案的。但曲名妥虹嘌呤的最佳停滞给止痛时间暂难以不曾确定。

NCCN指南中的列出了治疗HER2非典型移往性乳腺癌的代表性设计方案。但HER2抑制剂治疗的最佳停滞时间暂难以不曾确定。

以曲名妥虹嘌呤蓝本的HER2非典型乳腺癌治疗值得一提的是设计方案：

T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）是一种外用体-止痛可作氨酸止痛可作，通过稳定的连接，兼具HER2抑制剂外用特性的曲名妥虹嘌呤与兼具巨噬细胞有毒的巨噬细胞内外用病毒DM1相氨酸。最近的国际多中的心3期针灸实验已得出结论了T-DM1使用HER2非典型晚期乳腺癌和移往性乳腺癌出血的和安全性；与莱切替尼合组奥斯培他鹿岛比较，T-DM1可明显改善PFS和OS指标。

对于年始自采行过以曲名妥虹嘌呤蓝本展开治疗的HER2非典型移往性乳腺癌出血，NCCN国家科委力荐T-DM1作为值得一提的是设计方案。

以曲名妥虹嘌呤蓝本的HER2非典型乳腺癌治疗其它设计方案：

帕妥虹嘌呤可使用队内治疗均的出血。

NCCN国家科委认为，对于在以曲名妥虹嘌呤蓝本的设计方案治疗后病情急转直下的出血，可以顾虑曲名妥虹嘌呤加帕妥虹嘌呤（便加或不必巨噬细胞可作，如长春瑞鹿岛或蓖麻亚胺类）。外用HER2治疗需要要进一步不曾确定单纯的止痛可作顺序。

奥斯培他鹿岛加莱切替尼也是以曲名妥虹嘌呤蓝本的设计方案治疗后病情急转直下的HER2非典型出血的一个同样。也有实验得出结论了莱切替尼合组来曲名氯、莱切替尼合组曲名妥虹嘌呤兼具。

因为缺乏样本，国家科委不力荐曲名妥虹嘌呤和莱切替尼合组治疗便加用其它治疗止痛可作。

IV期或开刀移往性乳腺癌的妇产科治疗

对于移往性乳腺癌和原发性出血，NCCN力荐的主要治疗工具是手脚治疗；对于需要要缓解症椭圆形或可能出现并发症（皮肤外伤、出血、韭菜椭圆形出血、疼痛）的出血，初始手脚治疗后顾虑展开疗程治疗。通常只在能够完全清除或其它肺脏癌症不会立即险恶生命的情况下，才采行疗程。恶性肿瘤可作为疗程治疗的一种替虑。

需要要顾虑暂时性治疗的恰好移往粥：

妇产科疗程、恶性肿瘤或区域治疗（如鞘内注射甲氨蝶呤）适使用暂时性针灸出血。

对于暂时性开刀/移往的恶性肿瘤，可以顾虑辅助热疗（3类）。

移往性乳腺癌的风险评核

移往性乳腺癌的风险评核除此以外展开各种评核，需要要针灸医生收集病情反馈，不曾确定治疗的理论上和有毒在可接受范围。

表示同意采行广为接受的标准（如RECIST或WHO标准）来评核癌症。在一段时间诱降当采行有所不同的评核工具，如最初采行CT读取诊断的颈部反常应当在风险评核时便次采行CT读取。

样品的最佳频数万人还不不曾确定。移往性乳腺癌的风险评核原则一页中的列出了一个表格，对风险评核的频数万人和类型有一个简要的表示同意，但这只是基本原则，应当根据针灸情况展开个体化时变动。

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编辑： 叶子峥